{"id":25,"date":"2021-07-12T09:23:21","date_gmt":"2021-07-12T07:23:21","guid":{"rendered":"http:\/\/crmw.fr\/?page_id=25"},"modified":"2023-02-20T14:24:29","modified_gmt":"2023-02-20T13:24:29","slug":"les-traitements","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/crmw.fr\/?page_id=25","title":{"rendered":"Les traitements"},"content":{"rendered":"\n

G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s et traitements adjuvants<\/span><\/strong><\/a><\/p>\n\n\n\n

Selon le type de d\u00e9ficit en VWF et d\u2019\u00e9v\u00e8nements cliniques, la prise en charge th\u00e9rapeutique des patients atteints de MW est extr\u00eamement variable allant de l\u2019abstention th\u00e9rapeutique \u00e0 la mise en \u0153uvre de traitements complexes. Il est important de bien conna\u00eetre les caract\u00e9ristiques de l\u2019arsenal th\u00e9rapeutique dont on peut disposer chez ces patients. Dans tous les cas,l\u2019utilisation de m\u00e9dicaments adjuvants (antifibrinolytiques type acide tranexamique Exacyl\u00ae, Spotof \u00ae, h\u00e9mostatiques d\u2019appoint type Coalgan\u00ae, Algosteril\u00ae, pommade cicatrisante HEC\u00ae, m\u00e8ches r\u00e9sorbables \u00e0 base de cellulose oxyd\u00e9e, pommade type Hemoclar\u00ae ou contenant de l\u2019arnica, traitement des carences en fer (oral ou IV), et d\u2019autres traitements par voie g\u00e9n\u00e9rale pour la prise en charge des m\u00e9norragies et des h\u00e9morragies digestives) doit \u00eatre discut\u00e9e en fonction de la situation clinique.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019acide tranexamique (Exacyl) par voie orale ou intraveineuse est recommand\u00e9 (seul ou associ\u00e9 au traitement sp\u00e9cifique) dans les h\u00e9morragies de la sph\u00e8re oto-rhino-laryngologique, les h\u00e9morragies digestives et les m\u00e9norragies. Il est contre-indiqu\u00e9 dans les situations thrombog\u00e8nes et dans les h\u00e9maturies.<\/p>\n\n\n\n

Le traitement oestroprogestatif permet souvent de r\u00e9duire la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des m\u00e9norragies, m\u00eame s\u2019il modifie peu les taux de VWF. Le recours \u00e0 un dispositif intra-ut\u00e9rin au l\u00e9vonorgestrel est \u00e9galement envisageable (Mirena\u00ae).<\/p>\n\n\n\n

Les traitements h\u00e9mostatiques locaux (colle biologique) sont efficaces et doivent \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9s chaque fois que possible.<\/p>\n\n\n\n

Utilisation des antalgiques<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le recours \u00e0 ces th\u00e9rapeutiques n\u00e9cessite de fa\u00e7on syst\u00e9matique la v\u00e9rification de l\u2019absence d\u2019interf\u00e9rence avec l\u2019h\u00e9mostase de l\u2019antalgique consid\u00e9r\u00e9. L\u2019utilisation des anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens (type Ibuprof\u00e8ne\u00ae, K\u00e9toprof\u00e8ne\u00ae, \u2026) doit \u00eatre limit\u00e9e car elle est susceptible d\u2019aggraver la symptomatologie h\u00e9morragique.<\/p>\n\n\n\n

Traitements sp\u00e9cifiques<\/span><\/strong><\/a><\/p>\n\n\n\n

Lorsqu\u2019il est d\u00e9cid\u00e9 de mettre en \u0153uvre un traitement sp\u00e9cifique visant \u00e0 corriger le d\u00e9ficit en VWF et\/ou en FVIII, il existe deux possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques : la desmopressine  d\u2019une part et le traitement substitutif par VWF +\/- FVIII d\u2019autre part. Ils sont prescrits en collaboration avec le m\u00e9decin prenant en charge le patient (anesth\u00e9siste-r\u00e9animateur ou autre) sous contr\u00f4le du m\u00e9decin du CRC-MHC, qui propose un protocole th\u00e9rapeutique pour assurer l\u2019h\u00e9mostase de fa\u00e7on transitoire en cas de geste invasif ou de symptomatologie h\u00e9morragique. Ils sont administr\u00e9s en milieu hospitalier dans la majorit\u00e9 des cas, surtout pour les premi\u00e8res injections, par voie intraveineuse, hormis la desmopressine intra nasale ou sous-cutan\u00e9e(Octim\u00ae Spray Nasal ou Octostim\u00ae, respectivement) qui peut \u00eatre utilis\u00e9e \u00e0 domicile, sous r\u00e9serve de respecter scrupuleusement les consignes th\u00e9rapeutiques \u00e9tablies par le m\u00e9decin du CRC-MHC et la restriction hydrique indispensable. Les traitements substitutifs par facteur Willebrand peuvent \u00eatre poursuivis \u00e0 domicile par exemple en post-op\u00e9ratoire tardif, ou pour le traitement de certaines manifestations h\u00e9morragiques lorsque l\u2019\u00e9tat clinique du patient ne justifie pas son hospitalisation.<\/p>\n\n\n

Traitements exer\u00e7ant une action sur les taux de FVIII:C et de VWF : la desmopressine<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n

La desmopressine (1-d\u00e9amino-8D- arginine vasopressine ou dDAVP) est un analogue synth\u00e9tique de l\u2019hormone antidiur\u00e9tique qui lib\u00e8re le VWF stock\u00e9 dans les cellules endoth\u00e9liales. Apr\u00e8s administration, le taux de VWF (et de FVIII) s\u2019\u00e9l\u00e8ve de 2 \u00e0 5 fois en 30 \u00e0 60 minutes et retourne \u00e0 son taux de base en 6 \u00e0 9 heures.<\/p>\n\n\n\n

Elle se pr\u00e9sente sous trois formes :<\/p>\n\n\n\n

une forme parent\u00e9rale (injection IV) : Minirin\u00ae dos\u00e9 \u00e0 4 \u00b5g\/ml,<\/p>\n\n\n\n

une forme en spray nasal : Octim\u00ae Spray Nasal dos\u00e9 \u00e0 150 \u00b5g\/dose<\/p>\n\n\n\n

une forme pour injection sous-cutan\u00e9e dos\u00e9 \u00e0 15\u00b5g\/ml.<\/p>\n\n\n\n

La d\u00e9cision de son usage est fonction :<\/p>\n\n\n\n

– du type de MW (traitement privil\u00e9gi\u00e9 de la MW de type 1. Elle est inefficace dans le type 3. Son efficacit\u00e9 est variable dans les autres types de la MW),<\/p>\n\n\n\n

– de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du d\u00e9ficit<\/p>\n\n\n\n

– de la r\u00e9ponse individuelle : n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9aliser un test th\u00e9rapeutique.<\/p>\n\n\n\n

– de la dur\u00e9e du traitement en raison d\u2019un ph\u00e9nom\u00e8ne de tachyphylaxie. En effet si l\u2019administration de desmopressine est r\u00e9p\u00e9t\u00e9e, il existe d\u00e8s la 2\u00e8me administration une diminution de la r\u00e9ponse de 30% et un \u00e9puisement de l\u2019effet en quelques jours.<\/p>\n\n\n\n

La r\u00e9ponse \u00e0 la desmopressine est reproductible pour un m\u00eame individu, mais varie d\u2019un individu \u00e0 l\u2019autre, y compris au sein d\u2019une m\u00eame famille et peut \u00eatre de courte dur\u00e9e dans certaines formes de MW. Il est donc capital de r\u00e9aliser un test th\u00e9rapeutique \u00e0 la desmopressine avant la premi\u00e8re utilisation clinique, en pratique apr\u00e8s la connaissance du diagnostic, en milieu hospitalier, dans un centre disposant d\u2019un laboratoire d\u2019h\u00e9mostase pouvant effectuer les dosages n\u00e9cessaires, sous l\u2019\u00e9gide du m\u00e9decin du CRC-MHC.<\/p>\n\n\n

Traitements exer\u00e7ant une action sur les taux de FVIII:C et de VWF : les concentr\u00e9s en VWF<\/span><\/p>\n\n\n

Le traitement par apport exog\u00e8ne de VWF est efficace dans toutes les formes de MW., Il doit \u00eatre r\u00e9serv\u00e9 au traitement pr\u00e9ventif ou curatif de la MW lorsque la desmopressine est inefficace (du fait du type de MW ou de la situation clinique) ou contre-indiqu\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019injection de VWF induit une augmentation progressive du taux de FVIII endog\u00e8ne, qui atteint son maximum dans un d\u00e9lai d\u2019environ 12 heures [6] ; en effet, lorsque le d\u00e9ficit en VWF est corrig\u00e9, le FVIII synth\u00e9tis\u00e9 par le patient est stabilis\u00e9 et reste en circulation. Ainsi, en urgence, chez un patient qui a un d\u00e9ficit en FVIII (inf\u00e9rieur \u00e0 40 UI\/dl), la co-administration de FVIII est n\u00e9cessaire. Les injections suivantes peuvent faire appel au concentr\u00e9 de VWF seul, pour \u00e9viter que l\u2019addition du FVIII exog\u00e8ne au FVIII endog\u00e8ne ne contribue \u00e0 produire des taux tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s de FVIII (en particulier quand les injections sont r\u00e9p\u00e9t\u00e9es, comme en chirurgie), qui peuvent repr\u00e9senter un facteur de risque de thrombose veineuse. Ce sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique a fait la preuve de son efficacit\u00e9.<\/p>\n\n\n

Les concentr\u00e9s disposant d’une AMM en France<\/span><\/p>\n\n\n

Trois concentr\u00e9s d\u2019origine plasmatique disposent d\u2019une AMM en France :<\/span><\/p>\n\n\n\n