{"id":23,"date":"2021-07-08T17:02:19","date_gmt":"2021-07-08T15:02:19","guid":{"rendered":"http:\/\/crmw.fr\/?page_id=23"},"modified":"2023-02-20T14:28:26","modified_gmt":"2023-02-20T13:28:26","slug":"le-diagnostic","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/crmw.fr\/?page_id=23","title":{"rendered":"Le diagnostic"},"content":{"rendered":"\n<p>Le diagnostic de MW repose avant tout sur les donn\u00e9es cliniques et la recherche d\u2019ant\u00e9c\u00e9dents h\u00e9morragiques document\u00e9s personnels et\/ou familiaux. Il est important de noter que leur intensit\u00e9 peut avoir \u00e9t\u00e9 modul\u00e9e par des \u00e9v\u00e9nements intercurrents qui doivent \u00eatre \u00e9galement recherch\u00e9s : un syndrome inflammatoire peut majorer le taux de VWF et limiter le saignement ; \u00e0 l\u2019inverse, une prise m\u00e9dicamenteuse peut modifier la symptomatologie ou les r\u00e9sultats des tests biologiques. C\u2019est la confrontation des donn\u00e9es cliniques et biologiques qui permet de poser le diagnostic de MW, qui doit inclure la caract\u00e9risation du type de MW, indispensable \u00e0 une prise en charge th\u00e9rapeutique optimale du patient. En pratique, le diagnostic de MW, et l\u2019\u00e9tablissement d\u2019une carte d\u2019urgence et de soins conforme au mod\u00e8le minist\u00e9riel, rel\u00e8vent du cadre d\u2019une consultation d\u2019h\u00e9mostase sp\u00e9cialis\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-medium-font-size\"><span class=\"has-inline-color has-luminous-vivid-orange-color\"><strong>Circonstances de d\u00e9couverte\/ Suspicion du diagnostic<\/strong><\/span><\/p>\n\n\n\n<p>La symptomatologie h\u00e9morragique des personnes atteintes de MW est tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne. Les signes h\u00e9morragiques les plus fr\u00e9quents sont cutan\u00e9omuqueux&nbsp;: ecchymoses, \u00e9pistaxis, gingivorragies, saignements prolong\u00e9s des plaies mineures, m\u00e9nom\u00e9trorragies, le plus souvent de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e. Des signes plus s\u00e9v\u00e8res (h\u00e9marthroses, h\u00e9matomes, h\u00e9morragies du tractus gastro-intestinal ou du syst\u00e8me nerveux) ou des complications h\u00e9morragiques post-op\u00e9ratoires (chirurgie g\u00e9n\u00e9rale, gyn\u00e9co-obst\u00e9tricale ou extractions dentaires) ou post-traumatiques doivent \u00e9galement faire rechercher une anomalie du VWF dans le bilan d\u2019h\u00e9mostase. Une thrombop\u00e9nie chronique inexpliqu\u00e9e doit \u00e9galement faire rechercher une MW.<\/p>\n\n\n\n<p>Par ailleurs, il faut rechercher toute autre comorbidit\u00e9 ou traitement en cours, notamment la prise d\u2019anticoagulants et d\u2019agents antiplaquettaires, pouvant aggraver un saignement.<\/p>\n\n\n\n<p>L\u2019interrogatoire du patient rel\u00e8ve les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux h\u00e9morragiques afin de d\u00e9pister les \u00e9ventuels cas familiaux. De m\u00eame, une fois le diagnostic de MW pos\u00e9 chez un patient, il convient, pour les formes les plus s\u00e9v\u00e8res, d\u2019initier une enqu\u00eate familiale et un d\u00e9pistage syst\u00e9matique des apparent\u00e9s au 1er degr\u00e9.<\/p>\n\n\n\n<p>Le diagnostic fortuit sur un bilan d\u2019h\u00e9mostase est l\u2019apanage des patients peu ou pas symptomatiques, avec un d\u00e9ficit mod\u00e9r\u00e9 en VWF.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-medium-font-size\"><strong><span class=\"has-inline-color has-luminous-vivid-orange-color\">Quantification du syndrome h\u00e9morragique<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>L\u2019appr\u00e9ciation du syndrome h\u00e9morragique se fonde sur l\u2019existence d\u2019un ensemble de manifestations h\u00e9morragiques cutan\u00e9omuqueuses spontan\u00e9es (ou apr\u00e8s traumatisme minime) et de saignements survenus lors d\u2019un geste invasif ou d\u2019interventions chirurgicales. Il faut \u00e9valuer la fr\u00e9quence, les cons\u00e9quences (consultations, hospitalisations, transfusions\u2026) et le retentissement sur la qualit\u00e9 de vie de ces manifestations h\u00e9morragiques. Une \u00e9valuation syst\u00e9matique de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du syndrome h\u00e9morragique peut se faire au moyen de questionnaires standardis\u00e9s permettant d\u2019\u00e9tablir un score clinique h\u00e9morragique. De tels questionnaires ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s et valid\u00e9s pour la MW<\/p>\n\n\n\n<p>Des outils permettant une appr\u00e9ciation semi-quantitative du syndrome h\u00e9morragique ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s,<\/p>\n\n\n\n<p>&#8211; le score de Tosetto (score sur 9 items)<\/p>\n\n\n\n<p>&#8211; Le score ISTH-BAT (score sur 14 items)<\/p>\n\n\n\n<p>Pour en savoir plus&nbsp;: (<a href=\"https:\/\/crmw.fr\/?page_id=79\">lien vers les documents \u00ab&nbsp;score h\u00e9morragique&nbsp;\u00bb<\/a>)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-medium-font-size\"><strong><span class=\"has-inline-color has-luminous-vivid-orange-color\">Tests diagnostiques de premier niveau<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Le diagnostic biologique de la MW repose sur la r\u00e9alisation de 3 tests indissociables que sont les dosages<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>du <strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-green-cyan-color\">facteur VIII (FVIII:C)<\/span><\/strong><span class=\"has-inline-color has-light-green-cyan-color\">&nbsp;<\/span>: \u00e0 l\u2019exception du type 2N, les taux de FVIII sont g\u00e9n\u00e9ralement plus \u00e9lev\u00e9s que les taux de et suivent les modifications du taux de facteur Willebrand Antig\u00e8ne (VWF: Ag) dans la circulation<\/li><li>&nbsp;de <span class=\"has-inline-color has-vivid-green-cyan-color\"><strong>l\u2019activit\u00e9 du VWF (VWF:Act)<\/strong> <\/span>(Diff\u00e9rentes m\u00e9thodes permettent d\u2019\u00e9valuer l\u2019activit\u00e9 du VWF (VWF:Act)&nbsp;: (VWF:RCo, VWF:GPIbM, VWF:GPIbR). VWF:Act est un terme g\u00e9n\u00e9rique qui d\u00e9signe l\u2019ensemble de ces tests.<\/li><li>de <span class=\"has-inline-color has-vivid-green-cyan-color\"><strong>l\u2019antig\u00e8ne du facteur Willebrand<\/strong> <strong>(VWF:Ag)<\/strong><\/span>. Il quantifie la prot\u00e9ine en circulation, qu\u2019elle soit fonctionnelle ou non. Ce test ne d\u00e9tecte pas les anomalies qualitatives du VWF et il doit donc toujours \u00eatre coupl\u00e9 \u00e0 un test fonctionnel<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>Les ratios VWF:Act\/VWF:Ag et FVIII:C\/VWF:Ag doivent \u00eatre calcul\u00e9s syst\u00e9matiquement.<\/p>\n\n\n\n<p>Un TCA normal n\u2019exclut pas le diagnostic car le FVIII n\u2019est pas forc\u00e9ment diminu\u00e9.<\/p>\n\n\n\n<p>La num\u00e9ration plaquettaire doit \u00eatre syst\u00e9matiquement r\u00e9alis\u00e9e car certaines formes de MW peuvent \u00eatre associ\u00e9es \u00e0 une thrombop\u00e9nie.<\/p>\n\n\n\n<p>Toute anomalie des tests de premi\u00e8re ligne (VWF:Act et\/ou VWF:Ag &lt;50 %, VWF:Act \/VWF:Ag &lt;0.7 ou FVIII:C\/VWF:Ag &lt;0.7) peut \u00e9voquer une MW et doit faire orienter le patient vers une consultation avec le m\u00e9decin du CRC-MHC afin de confirmer et typer pr\u00e9cis\u00e9ment la MW.<\/p>\n\n\n\n<p>Ces tests doivent \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s en fonction du contexte clinique&nbsp;: par exemple un syndrome inflammatoire ou une grossesse peuvent augmenter le VWF et masquer les anomalies biologiques de la MW. D\u2019autres circonstances peuvent entrainer des variations et les tests doivent donc \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9s en cas de forte suspicion clinique. C\u2019est pourquoi le diagnostic clinico-biologique d\u00e9finitif doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 dans le cadre d\u2019une consultation d\u2019h\u00e9mostase sp\u00e9cialis\u00e9e avec le m\u00e9decin du CRC-MHC.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-medium-font-size\"><strong><span class=\"has-inline-color has-luminous-vivid-orange-color\">Tests ph\u00e9notypiques biologiques de seconde intention<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>La d\u00e9termination exacte du type de MW (1, 2 ou 3) est n\u00e9cessaire \u00e0 une prise en charge th\u00e9rapeutique optimale du patient, \u00e0 l\u2019enqu\u00eate familiale et au conseil g\u00e9n\u00e9tique. Cette caract\u00e9risation formelle est possible gr\u00e2ce \u00e0 des tests ph\u00e9notypiques biologiques de seconde intention et \u00e0 une \u00e9tude mol\u00e9culaire du g\u00e8ne VWF, qui n\u00e9cessite un \u00e9quipement et une expertise importants.<\/p>\n\n\n\n<p>Lors de la consultation avec le m\u00e9decin du CRC-MHC, pourront \u00eatre prescrits&nbsp;:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-green-cyan-color\">test RIPA (Ristocetin Induced Platelet Aggregation)<\/span><\/strong> (permet de mettre en \u00e9vidence une agr\u00e9gation plaquettaire paradoxale \u00e0 des concentrations faibles de ristoc\u00e9tine &lt; 0,8 mg\/mL, caract\u00e9ristique de la MW de type 2B (et de la maladie de pseudo-Willebrand plaquettaire)<\/li><li><span class=\"has-inline-color has-vivid-green-cyan-color\"><strong>le dosage du propeptide du VWF<\/strong> <\/span>(il est r\u00e9alis\u00e9 en cas de suspicion de MW type 1 li\u00e9e \u00e0 une clairance acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e du VWF. Un ratio VWFpp\/VWF:Ag &gt; 3 t\u00e9moigne d\u2019une clairance acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e du VWF)<\/li><li><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-green-cyan-color\">l\u2019analyse de la r\u00e9partition des multim\u00e8res du VWF<\/span><\/strong> (elle permet d\u2019objectiver en \u00e9lectrophor\u00e8se les anomalies de multim\u00e9risation d\u00e9pist\u00e9es par les tests fonctionnels de mesure du VWF puisque ce sont les multim\u00e8res de plus HPM qui supportent l\u2019essentiel de l\u2019activit\u00e9 biologique du VWF pour ce qui concerne l\u2019adh\u00e9sion des plaquettes \u00e0 la paroi du vaisseau. Une diminution des multim\u00e8res de HPM est le plus souvent mise en \u00e9vidence dans les types 2A et 2B alors que le profil multim\u00e9rique est normal ou subnormal dans le type 2M)<\/li><li><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-green-cyan-color\">la capacit\u00e9 du VWF \u00e0 se fixer au collag\u00e8ne (VWF&nbsp;:CB)<\/span><\/strong> Le VWF:CB est d\u00e9pendant d\u2019un site de liaison du VWF au collag\u00e8ne intact et de la pr\u00e9sence de multim\u00e8res de haut PM (c\u2019est une autre mesure de l\u2019activit\u00e9 du VWF qui d\u00e9pend principalement du degr\u00e9 de multim\u00e9risation du VWF mais aussi des domaines sp\u00e9cifiques de liaison du VWF aux collag\u00e8nes. Le dosage VWF:CB est effectu\u00e9 le plus souvent en test ELISA, avec un seuil de quantification plus bas (1 UI\/dL) par rapport au dosage VWF:Act. Le ratio VWF:CB\/VWF:Ag est en g\u00e9n\u00e9ral similaire au ratio VWF:Act\/VWF:Ag \u00e0 l\u2019exception de certains types 2M (variants collag\u00e8ne) qui sont caract\u00e9ris\u00e9s par une anomalie mol\u00e9culaire au sein m\u00eame des sites de liaison du VWF aux collag\u00e8nes (sans d\u00e9faut de multim\u00e8res de HPM du VWF)&nbsp;; dans ce cas le ratio VWF:CB\/VWF:Ag est \u2264 0,7 alors que le ratio VWF:Act\/VWF:Ag est subnormal).<\/li><li><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-green-cyan-color\">la capacit\u00e9 du VWF \u00e0 se fixer au facteur FVIII (VWF&nbsp;:FVIIIB)<\/span><\/strong> (elle est mesur\u00e9e en cas de ratio FVIII:C\/VWF:Ag \u2264 0,7. Ce test ph\u00e9notypique permet le diagnostic diff\u00e9rentiel entre la MW de type 2N et l\u2019h\u00e9mophile A mod\u00e9r\u00e9e ou mineure (ou un statut de conductrice d\u2019h\u00e9mophilie A). La liaison au FVIII est ainsi tr\u00e8s diminu\u00e9e voire nulle en cas de MW de type 2N alors qu\u2019elle est normale (ou peu diminu\u00e9e) en cas d\u2019h\u00e9mophilie A. Une diminution mod\u00e9r\u00e9e de la liaison du VWF au FVIII n\u2019explique en effet pas une diminution isol\u00e9e du FVIII:C (FVIII:C\/VWF:Ag \u2264 0.7). Dans cette situation il faut suspecter plut\u00f4t une h\u00e9mophilie A ou un statut de conductrice d\u2019h\u00e9mophilie A).<\/li><li><strong><span class=\"has-inline-color has-vivid-green-cyan-color\">le test de liaison du VWF plasmatique \u00e0 la GP1b recombinante <\/span><\/strong>(il est r\u00e9alis\u00e9 devant tout test RIPA positif \u00e0 des concentrations de ristoc\u00e9tine &lt; 0,8 mg\/ml, pour permettre le diagnostic diff\u00e9rentiel entre la MW 2B (hyperaffinit\u00e9 du VWF pour la GPIb\u03b1 plaquettaire) et la maladie de pseudo-Willebrand plaquettaire (PT-VWD) (thrombopathie avec hyperaffinit\u00e9 de la GPIb\u03b1 plaquettaire pour le VWF)<\/li><li>l\u2019analyse du g\u00e8ne du VWF qui permet souvent d\u2019identifier de mani\u00e8re formelle l\u2019anomalie. L\u2019\u00e9tude g\u00e9n\u00e9tique du g\u00e8ne <em>VWF<\/em> est r\u00e9alis\u00e9e quand les taux d\u2019antig\u00e8ne Willebrand sont inf\u00e9rieurs \u00e0 40 UI\/dL, qu\u2019un ratio VWF:Act\/VWF:Ag est \u2264 0.7 ou que des anomalies telles qu\u2019une agr\u00e9gation plaquettaire paradoxale aux faibles concentrations de ristoc\u00e9tine ou un d\u00e9faut de liaison du VWF au facteur VIII sont objectiv\u00e9s<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p><em><span class=\"has-inline-color has-cyan-bluish-gray-color\">Dans la population normale, les taux du cofacteur de la ristoc\u00e9tine (VWF:RCo), de la capacit\u00e9 de liaison au collag\u00e8ne (VWF:CB) et de l\u2019antig\u00e8ne du VWF (VWF: Ag) sont variables (50 \u00e0 200 UI\/dl) et fonction du groupe ABO. Ainsi, il existe une zone de chevauchement entre les r\u00e9sultats d\u2019un sujet normal et ceux d\u2019un sujet atteint d\u2019une forme frustre.<\/span><\/em><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"490\" height=\"336\" src=\"https:\/\/crmw.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/07\/pales_etap_diag.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-792\" srcset=\"https:\/\/crmw.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/07\/pales_etap_diag.jpg 490w, https:\/\/crmw.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/07\/pales_etap_diag-300x206.jpg 300w, https:\/\/crmw.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/07\/pales_etap_diag-130x90.jpg 130w\" sizes=\"auto, (max-width: 490px) 100vw, 490px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-file\"><a href=\"https:\/\/crmw.fr\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/SUSEN-DIAG-AFH_2022_LaMW_diagnostic.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Congr\u00e8s AFH 2022 &#8211; Diagnostics pr\u00e9coces des maladies h\u00e9morragiques rares<\/a><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le diagnostic de MW repose avant tout sur les donn\u00e9es cliniques et la recherche d\u2019ant\u00e9c\u00e9dents h\u00e9morragiques document\u00e9s personnels et\/ou familiaux.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":83,"menu_order":1,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"colormag_page_container_layout":"default_layout","colormag_page_sidebar_layout":"default_layout","footnotes":""},"class_list":["post-23","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/crmw.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/23","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/crmw.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/crmw.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/crmw.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/crmw.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=23"}],"version-history":[{"count":12,"href":"https:\/\/crmw.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/23\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1153,"href":"https:\/\/crmw.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/23\/revisions\/1153"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/crmw.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/83"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/crmw.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=23"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}